Umsetzung der Leitlinien zum akuten Koronarsyndrom
H. Horst, W. Spitzer, W. Voelker, H. Neuser
Definition:
Akuter pectanginöser Zustand in Ruhe, neu aufgetreten, entweder rezidivierend oder mit einer Dauer von mehr als 15 Minuten
Druck und Schmerz an Brust und Rücken, ausstrahlende Schmerzen in die Arme, in den Kiefer, in den Bauch, Brennen hinter dem Sternum. Vegetative Begleiterscheinungen: Schwitzen, Blässe, Kaltschweißigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Bradykardie, Rhythmusstörungen anderer Art
A: Ärztliche Maßnahmen, ambulant:
Dezidierte Anamnese
Klinische Untersuchung, insbesondere Auskultation, Perkussion, Palpation des Bauches und der peripheren Pulse
Erhebung des arteriellen Blutdrucks, Manschette belassen
Regelmäßige Kontrolle der Herzfrequenz
Verabreichung von 2-3 Hub Nitroglycerin sofern RR systolisch > 100 mm Hg
Legen eines venösen Zuganges, Anlage von Ringer-Lösung
Intravenöse Verabreichung von 500mg Acetylsalicylsäure (1Ampulle Aspisol), evtl. 1 Tablette Godamed lutschen (rasche Resorption)
Intravenöse Gabe von 5000 Einheiten Heparin
Intravenöse Verabreichung 10 mg Morphin fraktioniert in 2 – 5 mg Portionen
Intravenöse Gabe von Diazepam (Valium) oder Dormicum - fraktioniert in 2 – 5 mg Portionen (Vorsicht bei Hypotonie)
Nasale Zufuhr von Sauerstoff, wenn möglich
Herzmonitoring, wenn möglich 12 Kanal EKG Streifen schreiben lassen
Defibrillator bereithalten
B: Detailliertere Ergänzungsdiagnostik in Praxis oder Krankenhaus
Anfertigung eines 12 - Kanal - EKG´s
Bestimmung der CK und CKMB, des Troponin und Myoglobin
Das klinische Gesamtbild ist entscheidend für die Diagnose, dies Bild übertrifft in der Bedeutung der Bewertung die einzelnen eventuell negativen EKG – und Laborparameter!!
C: Kriterien für die Verlegung zum Krankenhaus mit Katheterlabor:
Spricht das klinische Bild und/oder die Befunde für instabile Angina pectoris oder Infarkt, oder ist eines oder sind mehrere der aufgeführten Kriterien infarktpositiv, muss in Notarztbegleitung der sofortige Start in eine Klinik mit Katheterlabor erfolgen, gegebenenfalls ohne vorherige telefonische Voranmeldung.
Bei zu erwartender Fahrzeit von weniger als 30 min. wird der Patient versorgt wie unter1 – 15 ausgeführt. Bei zu erwartender Fahrzeit von über 30 min. im Falle eindeutiger Infarktzeichen Beginn einer Lyse: gegebenenfalls halbe Lyse Dosis + Gabe von GP IIb/IIIa – Antagonisten. Bei nicht gesichertem Infarkt nur Gabe von GP IIb/IIIa Antagonisten.
Die Übergabe des Patienten an die Klinik mit Herzkatheterlabor muß vom Notarzt direkt an den dienstranghöchsten diensthabenden Arzt erfolgen. Dies muß von der Klinik sichergestellt werden!
Wenn bei Übergabe bereits der Infarkt gesichert ist, muß die sofortige Verbringung des Patienten ins Herzkatheterlabor gewährleistet sein.
Bei nicht absolut gesichertem Infarkt, d.h. bei entsprechenden Beschwerden, bei instabiler Angina pectoris (Angina pectoris vera) muß die kompakte Diagnostik bei gleichzeitiger Vorbereitung des Katheterlabors in kurzer Zeit erfolgen. Zu dieser Diagnostik gehören.
· Klinische Untersuchung, kurze Anamneseergänzung, EKG (12 Ableitungen), Vergleich mit Vor – EKG vom Notarzt mitgebracht, Röntgen Thorax, Echokardiographie, Laborparameterbestimmung (CK, CKMB, Myoglobin, Troponin, übliche Akutlaborparameter.
Auch bei fortbestehender klinischer Beschwerdesymptomatik = Angina pectoris vera ( weitere Herzmuskelzellen gehen zugrunde ) muß der sofortige diagnostische Herzkatheter erfolgen.
D: Klinisches Management des Akuten Koronarsyndroms im Katheterlabor:
1) Absolute Präferenz hat das klinische Bild für die Indikationsstellung
2) Entscheidend ist: Kurze „door to ballon time“ nach der Devise „time is muscle“
3) Nach erfolgter sofortiger Diagnostik bestehen folgende Optionen:
a) PTCA und Stenting des Infarkt - oder Stenose-Gefäßes – gegebenenfalls Bypass
b) Sogenannte „Zeitfensterregeln“ bei fortbestehenden Beschwerden immer ablehnen, eine Rekanalisierung kann auch nach mehr als12 Stunden noch sinnvoll sein.
E: Regeln im Katheterlabor (HKL)
Vorraussetzung ist eine umfassende Erfahrung des interventionell tätigen Kardiologen, die Verfügbarkeit einer im HKL erfahrenen MT(R)A und möglichst die Anwesenheit eines zweiten Arztes. Ein kontinuierliches Monitoring, eine komplette Notfallausrüstung und eine Anästhesiebereitschaft sind erforderlich.
a) Zugangsweg ist i.d.R. die A. femoralis, eventuell auch die A. brachialis / radialis
b) Erhebung des kompletten Koronarstatus
c) Darstellung der Infarktarterie, mechanische Rekanalisierung mit Führungsdraht, anschließende Dilatation. Großzügige Indikation zur Stentimplantation und GP IIb/IIIa – Antagonisten.
d) Dilatation weiterer Gefäße nur bei fortbestehender hämodynamischer Instabilität, ansonsten im Intervall (7 – 10 Tagen)
e) Keine Ventrikulographie (besser: LV – Darstellung mit Echokardiographie)
f) Nur bei Haupstammstenosen und komplexen Mehrgefäßerkrankungen akute Bypass OP erwägen
F: Komplikationen :
a) Akute Herzinsuffizienz – Großflächiger ischämischer Herzmuskelausfall - Therapieoptionen:
Ø Medikamentös: Katecholamine (Arterenol, Dopamin) mit gesteuerter Infusion (Perfusor)
Ø Mechanisch: Gegenpulsation.
b) Herzrhythmusstörung
Ø AV – Block, Therapieoption: Atropin 1-4 Ampullen, Alupent, Adrenalin, passagerer Schrittmacher, externer Klebeschrittmacher
Ø Kammertachykardie, Therapieoptionen: R – Zacken synchrone Kardioversion, Amiodaron, 1-2 Ampullen
Ø Kammerflimmern, Therapieoptionen: sofortige Defibrillation – mit halbautomatischen Geräten auch durch Laien durchführbar. Wenn erster Schock nicht erfolgreich ist, Amiodaron, Schock wiederholen [200 - 200 – 360 J (Ws)]
Dr. med. H. Horst, Ärztlicher Kreisverband Neustadt/Aisch – Bad Windsheim, Uffenheimerstrasse 3, 91438 Bad Windsheim, http://www.aekv-nea-bw.de
Dr. med. W. Spitzer, Chefarzt der Inneren Klinik des Kreiskrankenhauses Neustadt Aisch, Paracelsusstrasse 30, 91413 Neustadt/Aisch
Prof. Dr. med. W. Voelker, Leitender Oberarzt der Medizinischen Universitätsklinik Würzburg, Josef – Schneider – Strasse 2, 97080 Würzburg
Dr. med. Hans Neuser, Leitender Oberarzt der Kardiologie der Klinik GmbH für Herz – und Gefäßkrankheiten Bad Neustadt, Salzburger Leite 1, 97616 Bad Neustadt a. d. Saale